**引言**
工程履约保证金是建设单位为保障工程履约而向施工单位收取的一种保证金。当工程完工并验收合格后，建设单位应当及时向施工单位退还履约保证金。为了规范工程退履约保证金的申请程序，确保退还过程的公平公正，制定了本申请表。
**基本信息**
- 工程名称： - 工程编号： - 建设单位名称： - 施工单位名称： - 合同编号： - 履约保证金金额： - 履约保证金缴纳日期： - 申请退还金额：
**工程履约情况**
- 工程竣工日期： - 竣工验收情况： - 是否存在质量问题： - 是否存在合同违约行为：
**退还请求理由**
请详细说明退还履约保证金的理由，包括：工程已竣工验收合格、不存在质量问题、不存在合同违约行为等。
**相关证明材料**
**请选择并勾选以下相关证明材料，并附在申请表后：** - 工程竣工验收报告 - 质量检测报告 - 财务审计报告（如有） - 其他相关证明材料（如有）
**退还方式**
请注明申请退还的方式： - 银行转账： - 支票： - 其他方式（请说明）：
**申请人信息**
- 申请人姓名： - 申请人单位： - 联系电话： - 电子邮件地址：
**提交方式**
请将填写完整的申请表及相关证明材料提交至以下地址： - 建设单位： - 提交日期： - 提交方式：（挂号信、电子邮件、当面提交等）
**注意事项**
1. 申请退还履约保证金应当在工程竣工验收合格后提交。
2. 申请退还履约保证金应当符合相关法律法规和合同约定。
3. 申请人应当如实填写申请表及提交相关证明材料。
4. 建设单位应当在收到申请后及时审查，并作出是否退还履约保证金的决定。
5. 本申请表一式两份，一份由申请人留存，一份由建设单位留存。
**声明**
本人特此声明，所填写的申请表及提交的证明材料真实有效。如发现虚假或不实内容，本人承担一切法律责任。
申请人签名： 申请人盖章： 日期：
**审核意见**
**请建设单位相关人员填写以下内容：** - 审核人姓名： - 审核日期： - 审核意见（同意/不同意退还）： - 审核意见说明（如有）：
**处理结果**
**请建设单位相关人员填写以下内容：** - 退还金额： - 退还日期： - 退还方式： - 其他处理事项（如有）：
**结算确认**
**施工单位相关人员请填写以下内容：** - 结算人姓名： - 结算日期： - 结算金额： - 结算方式： - 结算说明（如有）：
