尊敬的法院：
我是（申请人姓名），特此向贵庭提交本保全申请书。
一、案情概述：
（在这里简要地描述案件的背景和涉及的各方）
二、保全请求：
基于上述案情概述，我特提出以下保全请求：
1. 财产保全：
（具体阐述希望法院进行的财产保全措施，如冻结被申请人银行账户、查封房产等）
2. 证据保全：
（详细说明希望法院采取的证据保全措施，如勘验现场、扣押物品等）
3. 行为保全：
（明确表达对被申请人某种行为的禁止或强迫执行）
三、保全期限及效力：
1. 保全措施的期限应自保全通知送达之日起生效，并持续有效直至本案判决生效；
2. 如有必要，本人愿意承担相应的保全费用。
四、附件清单：
（列举所有与本保全申请相关的文件材料，并附于本保全申请书之后）
五、申请人声明：
本人保证以上所述属实，确认自愿提出本保全申请，并立即履行由此产生的一切法律责任。
敬请贵庭核准上述保全请求，并依法予以保全。
特此申请。
